Inschrijfformulier Lourdesreizen

U kunt zich online inschrijven voor een van onze bedevaarten naar Lourdes door onderstaand formulier in te vullen. Nadat wij uw formulier hebben verwerkt, ontvangt u van ons per post een bevestiging van uw inschrijving en de factuur. Reist u met meerdere personen, vul dan s.v.p. per persoon een apart digitaal formulier in. Door het invullen van dit formulier gaat u akkoord met onze reisvoorwaarden en geeft u aan kennis te hebben genomen van ons privacybeleid

Persoonlijke gegevens:


Aanspreektitel*
Identiteitsdocument*
Kamergenoot


en / of ik reis samen met:

 

Reiskeuze:


Kies een periode
Opstapplaats
Verblijf
Kies een periode
Opstapplaats
Verblijf
Kies een periode
Opstapplaats
Verblijf
Kies een periode
Opstapplaats
Verblijf
Wens te reizen in

 

Medische vragen:


Bent u ziek, mindervalide of heeft u zorg of een hulpmiddel nodig?
Heeft u hulp nodig?
Gebruikt u medicinale zuurstof
Kunt u goed lopen (minimaal een uur)?
Kunt u enkele passen lopen?
Kunt u met hulp in een bus stappen?
Bent u voor 100% afhankelijk van uw rolstoel
Kunt u (met hulp) zelf staan?
Hulpmiddelen in Lourdes

Een eigen niet-inklapbare rolstoel of electrische rolstoel kan alleen mee met onze schriftelijke toestemming. Een electrische rolstoel moet in bezit zijn van en droge accu.

Indien u een rolstoel gebruikt, heeft u een rolstoelbegeleider/ster?


Indien u per vliegtuig reist:

Heeft u op de luchthaven een leenrolstoel nodig?
Bent u in staat om van de vliegtuigtrap gebruik te maken?

Reizen met korting van zorgverzekeraar CZ

Ik ben CZ verzekerd, heb een medische indicatie én ik heb de afgelopen 5 jaar geen gebruik gemaakt van de CZ-korting. Ik geef het Huis voor de Pelgrim toestemming om een verzoek tot korting op de reissom in te dienen bij de CZ én ik heb kennis genomen van de CZ-voorwaarden. Bij toewijzing ontvangt u een formulier voor medische inlichtingen dat u, volledig ingevuld, dient te retourneren. Bij een eventuele afwijzing nemen wij contact met u op of u kosteloos wilt annuleren. 

 

Voorwaarden

U kunt de algemene voorwaarden hier lezen. 

U kunt de privacyverklaring hier lezen.